Crisis hipertensivas Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P. MSc

Presentación del tema: "Crisis hipertensivas Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P. MSc"— Transcripción de la presentación:

1 Crisis hipertensivas Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P. MSc
Medicina Interna Gerontología Sanitaria Aplicada Gerencia en Salud para personas mayores Especialización en Geriatría y Cuidados Paliativos Maestría en ciencias con especialidad en Medicina Interna Facultad de Medicina de la Universidad de San Carlos de Guatemala MEDICINA INTERNA MEDICINA DE ADULTOS

2 Crisis Hipertensiva, es la situación clínica derivada de un alza de la presión arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por si mismas, o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial. Valdés S Gloria, Roessler B Emilio. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial. Rev. méd. Chile  [Internet]. 2002  Mar[citado  2016  Feb  23] ;  130( 3 ): Disponible en: &lng=es. 

3 Introducción

4 HTA Alcanza una prevalencia comprendida entre un 20 y un 50% de la población adulta afecta a más de 50 millones de personas en Estados Unidos mil millones de sujetos en todo el mundo se le atribuyen aproximadamente 7,1 millones de muertes al año Su prevalencia e incidencia están aumentando en todo el mundo, constituyendo un importante problema de salud en los países occidentales Chobanian AV, Bakris Gl, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL et al. The seventh report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. Hypertension. 2003; 42:

5 Epidemiología

6 1 – 2 / 100,000 personas por año en países desarrollados
1928 introducción del término de “ Hipertensión Maligna “ en el vocablo médico 1 – 2 / 100,000 personas por año en países desarrollados Incidencia mayor en sociedades en vías de desarrollo Se observa más frecuentemente en algunas minorías étnicas ( especialmente en estadounidenses de raza negra, personas con problemas socioeconómicos y pacientes que no cumplen con el tratamiento antihipertensivo crónico descrito ) Keith NM, Wagener HP, Kernohan JW: The syndrome of malignant hypertension. Arch Intern Med 1929, 41: Kidiri S, Olutade BO, Osobamiro O: Factors influencing the development of maling hypertension in Nigeria. J Hum Hypertension, 2000, 14: Shea S, Misra D, Frnacis CK,: Predisposing factors for severe , uncontrolled in an inner city minority population. N Engl J Med 1992, 327:

7 Son más frecuentes en ancianos y en varones, con una relación 2:1
Las CH (crisis hipertensivas) constituyen una situación clínica que puede poner en riesgo la vida del sujeto hipertenso Se estima que aproximadamente un 1-2% de los pacientes hipertensos desarrollarán una crisis hipertensiva en algún momento de su vida, y su incidencia parece que ha aumentado en los últimos años Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med. 1990; 323: Son más frecuentes en ancianos y en varones, con una relación 2:1 Bennett NM, Shea S. Hypertensive emergency: case criteria, sociodemographic profile, and previous care of 100 cases. Am J Public Health. 1988; 78: Más del 50% de las CH son atribuidas al abandono terapéutico en la semana previa Tumlin JA, Dunbar LM, Oparil S, buckalew V, Ram CV, Mathur V, Ellis D, Mc Guire D, Fellmann J, Luther RR. Fenoldopam, a dopamine agonist, for hypertensive emergency: a multicenter randomized trial. Fenoldopam Study Group. Acad Emerg Med. 2000; 7:

8 De estas consultas un 15% corresponden a emergencias hipertensivas
Un 9% de las consultas a una guardia general son por HTA de acuerdo al estudio REHACE y este promedio varía entre un 21-25% en un centro especializado en cardiología. De estas consultas un 15% corresponden a emergencias hipertensivas Y si lo miramos desde otro punto de vista, del total de las urgencias-emergencias, el 27% tiene relación directa con la HTA. Un 1% de los pacientes hipertensos en algún momento de su vida tiene una emergencia hipertensiva Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del Godoy Cruz – Mendoza

9 La HTA es una enfermedad de alta prevalencia
La HTA es una enfermedad de alta prevalencia. Afecta al 25% de la población adulta, con porcentajes más elevados en personas de mayor edad Gordo Remartínez S, Micheloud Giménez D, Palazuelos Molinero V, Gargallo García E. Hipertensión arterial en urgencias. Manejo clínico y terapéutico. Medicine. 2011;10(90): Un estudio realizado por el Grupo de HTA de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC) encontró que la prevalencia de CH ( Crisis hipertensiva) representó el 2% del total de asistencias atendidas en un período de 6 meses en un punto de urgencias extrahospitalarias de un centro de salud rural Urgencias y emergencias hipertensivas. Fecha de la última revisión: 23/12/10. Fisterra.com. Atención Primaria en la red [acceso 23 de diciembre de 2010]. Disponible en:

10 25-30% de la población es hipertensa. De ellos:
70% tienen HTA leve 20% tienen HTA moderada 10% tienen HTA severa 1% desarrollarán una Emergencia Hipertensiva

11 La mortalidad a un año de una emergencia hipertensiva no tratada es > 90%
La sobrevida a cinco años de los pacientes con emergencia hipertensiva (tratados o no) es de 74% La sobrevida media es de 144 meses

12 La supervivencia en Emergencia hipertensiva ha mejorado de menos del 22 % ( 1939 ) a más del 90 % ( en la mayoría de series recientes ) La edad y la función renal son los factores predictivos más importantes del pronóstico a largo plazo La principal causa de muerte son los episodios cardiovasculares, ya que la diálisis se usa de una forma más generalizada La pérdida catastrófica de la agudeza visual, síntoma inicial de algunas emergencias, raramente es reversible, aunque el edema de la pupila suele durar pocos días Current Hypertension reports. Ed. En español. Vol 3, No 3, 2004.

13 Fisiopatología

14 Etiopatogenia Las CH pueden producirse en pacientes con HTA previa o aparecer sin antecedentes de PA elevadas. Cualquier alteración en los múltiples sistemas de control de la PA (sistema nervioso autónomo, eje renina-angiotensina -aldosterona, equilibrio endotelio-óxido nítrico, sustancias vasodilatadoras-vasoconstrictoras, resistencias vasculares periféricas, etc.) pueden desencadenarlas

15 Mecanismos que controlan la PA
Hemodinámicos Los hemodinámicos dependen del tono de la pared muscular de las arterias y arteriolas. Son los más rápidos en actuar en la autorregulación. Hormonales Hormonas corticoadrenales (cortisol, aldosterona) Vasopresina Hormona del crecimiento Parathormona Hormonas tiroideas Serotonina Sistema nervioso Simpático Parasimpático Metabolismo- catecolaminas Factores depresores: Sistema Kalicreína-Kinina Prostaglandinas Histamina Renales: Producción y liberación de renina Producción de sustrato de renina Conversión de angiotensina I en II Estimulación de aldosterona Mantenimiento del equilibrio de Na+ y otros electrolitos Mantenimiento de la homeostasis de los líquidos corporales

16 Valdés S Gloria, Roessler B Emilio
Valdés S Gloria, Roessler B Emilio. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial. Rev. méd. Chile  [Internet]. 2002  Mar[citado  2016  Feb  23] ;  130( 3 ): Disponible en: &lng=es. 

17 16 pacientes con emergencias hipertensivas en Birminghan, Inglaterra, presentaron:
Patrones inusualmente de altos de LDLc, concentraciones altos de TG y cifras menores de HDLc, lo que indica patrón anormal de lípidos en éstos pacientes al menos temporalmente Mayor frecuencia de anomalías relacionadas con la agresíon oxidativa Medida por la concentración de hidroxiperóxidos lipídicos Lesión o disfunción endotelial Medida por concentracions de Factor de Von Willebrand, ,selectina P soluble y fibrinógeno en sangre Se han encontrado además elevados la adrenomedulina y péptido natriurético Edmund E, Landray MJ, Li-Saw-Hee FL, et al: Dyslipidaemia in patient with malignant-phase hypertension. QJM 2001, 94: Lip GY, Edmunds E, Hee FL, et al.: A cross-sectional, diurnal and follow-up study of platelet activation and endolthelial dysfuntion in malignant phase hypertension. Am J Hypertens 2001, 14: Lip Gy, Edmunds E, Nuttall St, et al : Oxidative stress in malignant and nonmalignant phase hypertension. J Hum Hypertens 2002, 16: Kato J, Kitamura K, Matsui E, et al: Plasma adrenomedullin and natriurectic peptides in patients withn essential o malinant hypertension. Hypertens Res, 1999, 22: Adrenomodulina (AM): la adrenomedulina (AM) es una hormona peptídica que fue aislada en 1993 a partir de extractos de un feocromocitoma humano, se ha comprobado que la concentración de AM en plasma sanguíneo se ve elevada en diversas condiciones que incluyen ejercicio físico severo, fallo cardiaco, infarto de miocardio e hipertensión. En todos estos casos el aumento en AM va acompañado de una disminución de la presión sanguínea y del flujo ventricular izquierdo. Normalmente también se observa una clara correlación entre la concentración de AM circulante y la de los péptidos natriuréticos atrial (ANP) y cerebral (BNP). Estas elevaciones de AM en sangre vuelven a su nivel basal después de la recuperación de la enfermedad correspondiente, necesitándose, en el caso del fallo cardiaco, al menos tres semanas para la total normalización de estos niveles. Algunos datos sugieren que la AM podría ser secretada en el torrente circulatorio para contrarrestar los efectos de desviaciones patológicas que afectan la presión arterial, y que podría ser usada como un modulador farmacológico en problemas de hipertensión.

18 Definición

19 Guixá MR, Caballero I. Crisis hipertensiva. AMF 2014;10(2):89-94
Una mención específica merece la hipertensión en el embarazo, ya que a diferencia de otras crisis hipertensivas, cifras de PA > 170/110 mmHg son suficientes para producir preeclampsia y eclampsia

20 Clasificación

21 Categorías, basándose en presentación
y en el grado de agresividad terapéutica requerida: Emergencia Hipertensiva Urgencia Hipertensiva

22 Emergencia hipertensiva

23 Guixá MR, Caballero I. Crisis hipertensiva. AMF 2014;10(2):89-94

24 Cerebro – Corazón - Riñones
Presión arterial muy elevada (no importan las cifras) con signos o síntomas de lesión aguda y progresiva de órganos diana Cerebro – Corazón - Riñones Síntomas que se desarrollan en horas o días. Meta terapéutica: “Control” de la TA en minutos con un fármaco de uso IV Detener daño. Tal vez un 25 % de disminución de PA sea razonable JNC VII. JAMA, 2003, 289: Glifford RW Jr: Management of hypertensive crisis. JAMA 1991, 266: Kaplan NM: Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994, 344: Varon J, Marik PE: The diagnosis and management of hypertensive crisis. Chest 2000: 118: Elliot WJ: Hypertensive emergencies. Crit Care Clin 2001, 17:

25 Tipo de daño de órgano blanco
Porcentaje Infarto cerebral 24.5 Hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoidea 4.5 Encefalopatía hipertensiva 16.3 Edema agudo del pulmón 22.5 Insuficiencia cardíaca congestiva 14.3 Infarto agudo del miocardio o angina inestable 12.0 Disección aórtica 2.0 Eclampsia

26 En general, las indicaciones para las emergencias hipertensivas son:
Internar al paciente rápidamente en terapia intensiva Dar tratamiento por vía endovenosa Bajar la presión arterial de acuerdo al cuadro de manera rápida o más cautelosa Esta clasificación  presenta muchas dificultades y genera cierta confusión, porque, por un lado, diferentes autores consideran como urgencia y emergencia a las mismas enfermedades; es decir, no hay consenso al respecto. También se ve aquí que determinadas enfermedades, dependiendo de la gravedad del cuadro clínico del paciente, pueden comportarse como urgencias o como emergencias.

27 Urgencia hipertensiva

28 Guixá MR, Caballero I. Crisis hipertensiva. AMF 2014;10(2):89-94

29 Generalmente diastólica de 115 o mayor, sostenida.
Elevación de la TA a un nivel potencialmente dañino, sin evidencia de disfunción de órgano blanco. Generalmente diastólica de 115 o mayor, sostenida. Frecuentemente por incumplimiento terapéutico. Meta: Los objetivos terapéuticos de las urgencias hipertensivas se dirigen a reducir las cifras de PA de forma gradual: 20% en un periodo de horas, o conseguir una PAD en torno a mmHg. Habitualmente se utilizará medicación por vía oral. La reducción rápida puede ser nociva.

30 Valdés S Gloria, Roessler B Emilio
Valdés S Gloria, Roessler B Emilio. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial. Rev. méd. Chile  [Internet]. 2002  Mar[citado  2016  Feb  23] ;  130( 3 ): Disponible en: &lng=es. 

31 Abordaje del paciente hipertenso en urgencias

32 1. Historia Clínica 2. Examen Físico 3. Exámenes paraclínicos obligados: BH, perfil bioquímico, ECO, EKG, Rx de tórax. 4. Optativo todo lo demás que permita establecer “daño a órgano blanco”

33 En la historia clínica es muy importante determinar: edad
Tiempo de evolución de la enfermedad hipertensiva Valorar la severidad de la misma Antecedentes cardiovasculares previos o alguna complicación por la HTA Medicamentos Sintomatología Si ha estado en emergencia por el mismo problema Determinar otros FRCV Determinar comorbilidad Si consume otros medicamentos que eleven la PA Si consume alcohol u otras drogas

34 El exámen físico debe de incluir:
Exámen neurológico para determinar nivel del conciencia, foco motor o sensitivo, signos meníngeos Exámen cardiovascular, para detectar signos de insuficiencia cardía, disección aórtica Exámn de retina, es muy importante el exámen del fondo de ojo Exámn abdominal para descarta hepatomegalia, aneurima de aorta abdominal o soplos vasculares

35 Guixá MR, Caballero I. Crisis hipertensiva. AMF 2014;10(2):89-94

36 Estudios complementarios a realizar:
EKG para detectar isquemia, arritmias o VHI Laboratorios de rutina de acuerdo al cuadro clínico del paciente Rx de tórax ante la sospecha de disección de aorta, insuficiencia cardíaca, etc. Otros estudios dependiendo del cuadro clínco de presentación

37 Tratamiento

38 En estos pacientes habitualmente portadores de hipertensión severa previa, la repercusión cardiovascular (arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular) les otorga mayor resistencia a la elevación tensional. Por otro lado, la autoregulación de su circulación cerebral se encuentra desplazada a la derecha, con lo que los descensos bruscos de presión arterial -inocuos en un hipertenso reciente- pueden provocar hipoperfusión cerebral en un hipertenso crónico. Relación entre presión arterial media (PAM) y flujo cerebral (QB) en sujetos con presión arterial previa normal o elevada. Valdés S Gloria, Roessler B Emilio. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial. Rev. méd. Chile  [Internet]. 2002  Mar[citado  2016  Feb  23] ;  130( 3 ): Disponible en: &lng=es. 

39 Los ensayos clínicos aleatorizados que han comparado distintos fármacos o estrategias de manejo de las CH son escasos, con gran variabilidad metodológica y realizados con un número pequeño de casos. Se han encontrado guías sobre el manejo de la HTA que sustentan sus recomendaciones en niveles de evidencia Se han encontrado guías similares para las CH, con excepción del manejo de la pre eclampsia/eclampsia REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5):

40 Tratamiento específico

41 Algoritmo de decisión en las urgencias hipertensivas
Modificado de: - Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertensión. 2005;22 Supl 2: Leon L, et al. Crisis hipertensivas. En Fisterra.com. Guías clínicas 2005;5(18). - Llabrés J. et al. Hipertensión arterial en urgencias. Manejo clínico y terapéutico de las crisis hipertensivas. Medicine. 2007; 9: Herrero P. Abordaje diagnóstico y terapéutico de las crisis hipertensivas. Hipertensión. 2003; 20: De la Figuera. Tratamiento de las crisis hipertensivas. FMC. 2002; 9: Tamayo MC. Crisis hipertensivas. En: Cordero JA y Hormeño RM. Eds. Manual de urgencias y emergencias. Grupo de Urgencias y Atención Continuada de la semFYC. SemFYC; p REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5):

42 Fármacos utilizados en las urgencias hipertensivas.
CONT: Contraindicaciones. mg: miligramos. BAV: bloqueo auriculoventricular. REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5):

43 Tratamiento específico: emergencias hipertensivas
Neurológicas: Encefalopatía hipertensiva Es un cuadro clínico que cursa con cifras elevadas de PA y clínica neurológica aguda o subaguda que se acompaña de cefalea, nauseas, vómitos, edema de papila, síndrome confusional y alteración del nivel de consciencia. Su diagnóstico es por exclusión de otros procesos neurológicos que cursan en esta clínica. Se produce por un edema cerebral difuso que compromete el flujo sanguíneo cerebral. Los fármacos de elección son labetalol, nicardipino o fenoldopam Como alternativa, el nitroprusiato

44 Accidente cerebrovascular isquémico
En la fase aguda del ictus el área de penumbra es dependiente de la presión. La reducción de la PA puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral y consecuentemente puede ser potencialmente peligroso. El tratamiento antihipertensivo podría reducir de forma exagerada el flujo sanguíneo cerebral, por lo que hay que ser cauto en la decisión de iniciar tratamiento. La indicación de tratamiento antihipertensivo se establece para pacientes con PAS superior a 220 mm Hg o PAD mayor a 120 mm Hg, siendo el objetivo la reducción no superior al 20% en las primeras 24 horas.

45 Si se va a realizar fibrinolisis, las cifras de PA deben mantenerse por debajo de 185/110 mm Hg.
Es deseable realizar el tratamiento por vía oral, siendo de elección los IECAS o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II). En caso de no poder utilizar esta vía, los agentes de elección serán labetalol (de elección en caso de trombolisis) y nicardipino, fenoldopam o enalapril por vía i.v. Como alternativa, el nitroprusiato

46 Accidente cerebrovascular hemorrágico
La elevación de la PA puede aumentar el sangrado. La reducción de la PA es fundamental para evitar el aumento del sangrado y la probabilidad de resangrado. En la hemorragia intracerebral iniciaremos tratamiento con cifras de PAS superiores a 170 mm Hg, con intención de mantenerla entre mm Hg, siendo los fármacos de elección labetalol y nicardipino.

47 En el caso de hemorragias subaracnoideas no hay establecidas cifras para decidir el inicio de tratamiento. El nimodipino ha sido clásicamente el fármaco utilizado. También se puede utilizar nicardipino y labetalol

48 Síndrome coronario agudo
Cardiovasculares Síndrome coronario agudo Se pretende disminuir la demanda de oxígeno en el miocardio y bloquear la activación neurohormonal para mejorar la perfusión coronaria. La nitroglicerina, los betabloqueantes e IECAS son de elección

49 Edema agudo de pulmón El objetivo es utilizar fármacos que disminuyan la precarga y la postcarga. El tratamiento se basa en diuréticos de asa (furosemida), junto a IECA, nitroglicerina y cloruro mórfico. El fenoldopam puede ser una alternativa en los casos de insuficiencia renal

50 Disección aórtica aguda
Debe pensarse en esta entidad ante todo paciente con dolor torácico y CH sobre todo en ancianos con HTA de largo tiempo de evolución. Es fundamental un inicio precoz de la terapia antihipertensiva (5-10 minutos) para conseguir unas PAS en torno a mmHg.

51 Los fármacos de elección son la combinación de un betabloqueante y un vasodilatador.
El esmolol sería el fármaco más indicado, como alternativa el labetalol o metoprolol en combinación con un vasodilatador como el nitroprusiato, que clásicamente ha sido utilizado, pero que por sus menores efectos secundarios debería ser sustituido por el fenoldopam o el nicardipino. La hidralazina está contraindicada ya que aumenta el gasto cardiaco

52 Renales Exige la determinación de los niveles de creatinina y su variación respecto a niveles previos, y la presencia de microhematuria en el sedimento de orina, en el contexto de una CH. Los fármacos de elección son fenoldopam y nicardipino. También podría utilizarse labetalol, urapidil o nitroprusiato

53 Crisis adrenérgicas Este tipo de emergencia hipertensiva es poco frecuente. Pueden ser secundarias a feocromocitoma, interacción de fármacos inhibidores de la monoaminooxidasa con alimentos ricos en tiramina o por intoxicación por cocaina o drogas de abuso. Son de elección la fentolamina y nicardipino

54 Cirugía Una PA previa a la cirugía >180/110, o con menores cifras de PA y lesión de órganos diana, es motivo para aplazar la intervención. Si durante la cirugía se detectan cifras de PA >180/105 se iniciará tratamiento farmacológico, siendo de elección labetalol, nitroglicerina, nitroprusiato, urapidil o nicardipino.

55 Eclampsia La preeclampsia se caracteriza por un aumento de la PA en una mujer embarazada asociado a proteinuria >300 mg/24 horas y edemas. Ocurre a partir de la 20 semana de gestación. Puede acompañarse de cefalea, alteraciones visuales, epigastralgia, aumento de creatinina, trombopenia, anemia hemolítica microangiopática y aumento de LDH y transaminasas. Los grados de recomendación se establecen según las tablas

56 REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5):

57 Por consenso se establece que el inicio del tratamiento antihipertensivo debe comenzar con PA >170/110, aunque no está sustentado en estudios randomizados. El tratamiento antihipertensivo debería comenzar con PA >160/110 [C]. Los fármacos de elección son labetalol por vía oral o i.v, nifedipino o hidralacina [A]. El atenolol, los IECAS, ARA II y diuréticos deberían ser evitados [B]. El sulfato de magnesio debe ser considerado en la prevención de las mujeres con preeclampsia con riesgo de desarrollar eclampsia [A]

58 Fármacos utilizados en las emergencias hipertensivas
. Fármacos utilizados en las emergencias hipertensivas CONT: contraindicaciones. C: dosis de carga. I: infusión. mg: miligramos. mcg: microgramos. Kg: kilogramos. min: minuto. h: hora. AV: auriculoventricular. EAP: edema agudo de pulmón. REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5):

59 Muchas gracias